??????醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，自創(chuàng)建國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)以來，2021年威海市醫(yī)保局緊緊圍繞“醫(yī)心為民、人民至上”的服務(wù)理念，大力應(yīng)用新技術(shù)、新手段，全面構(gòu)建“1+2+N”智能監(jiān)控新格局，實(shí)現(xiàn)了由單一的智能監(jiān)控系統(tǒng)向綜合監(jiān)管體系跨越式發(fā)展，為參保群眾撐“牢”了醫(yī)?；稹氨Ｗo(hù)傘”。
??????監(jiān)管規(guī)則“云”更新
??????讓醫(yī)?；稹坝雄E可循”
??????自威海市委市政府出臺《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制的意見》后，為進(jìn)一步完善制度體系，威海市醫(yī)保局先后印發(fā)了《威海市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案》和工作辦法，配套出臺了信用評價、信息披露、舉報獎勵、社會義務(wù)監(jiān)督員、醫(yī)保醫(yī)師管理等制度文件20余個?！搬t(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的規(guī)章制度不只是對線下的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保群眾有約束性，線上也是同步監(jiān)管，實(shí)時追蹤，確切來說，線上比線下的監(jiān)管更到位，智能監(jiān)控系統(tǒng)在事前事中就能識別出違規(guī)風(fēng)險并作出相應(yīng)提醒?！蓖Ｊ嗅t(yī)保局智能監(jiān)控科科員林鑫介紹說，“我們的智能監(jiān)控平臺執(zhí)行的醫(yī)?；鹣嚓P(guān)規(guī)定、落實(shí)的相關(guān)政策都是最新的，上午業(yè)務(wù)科室把相關(guān)政策推過來，下午智能監(jiān)控系統(tǒng)的更新就跟上了?！?/p>
??????2021年，威海市醫(yī)保局創(chuàng)新工作管理機(jī)制，將平臺運(yùn)行管理延伸至后臺操作人員管理，通過閉環(huán)管理機(jī)制（監(jiān)測疑似問題輸送院端—院端醫(yī)?？平邮招畔ⅰl(fā)送至院端業(yè)務(wù)科室落實(shí)完畢—院端醫(yī)?？平邮招畔⒒仞仭獔笏途謽I(yè)務(wù)科室—信息傳送至智能監(jiān)控科）進(jìn)行合理化分工，進(jìn)一步完善了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)功能。工作管理機(jī)制創(chuàng)新為醫(yī)保基金監(jiān)管注入了新動能，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作未來的發(fā)展帶來更多新挑戰(zhàn)。
??????拓展服務(wù)平臺“云”功能
??????打造“1+2+N”智能監(jiān)控運(yùn)行機(jī)制
??????為切實(shí)看好參保群眾的“錢袋子”，威海市醫(yī)保局創(chuàng)新打造了“1+2+N”智能監(jiān)控運(yùn)行機(jī)制，上線了多個監(jiān)管服務(wù)子系統(tǒng)。即以數(shù)據(jù)資源管理中心為基礎(chǔ)，以智能監(jiān)管平臺、視頻監(jiān)控平臺為兩翼，以藥品進(jìn)銷存監(jiān)管系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析評價系統(tǒng)、醫(yī)?；痫L(fēng)控系統(tǒng)等為延伸的智能監(jiān)控體系。應(yīng)用云監(jiān)控人臉識別治理“假病人”，其中事后系統(tǒng)審核123.57萬人次，拒付違規(guī)金額354.29萬元。
??????此外，威海市醫(yī)保局還創(chuàng)新做法，將人臉識別技術(shù)引入?yún)⒈Ｈ藛T身份核驗(yàn)，累計核驗(yàn)中醫(yī)“日間病房”住院患者2.31萬人次；上線“醫(yī)保數(shù)字保險箱”系統(tǒng)治理“假病情”，累計上鏈住院報銷單、參保證明等數(shù)字證照35.1萬張；上線大數(shù)據(jù)分析評價系統(tǒng)治理“假費(fèi)用”，共發(fā)現(xiàn)問題線索793個，追回醫(yī)?；?09.49萬元；上線移動稽核app，運(yùn)用移動端現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)215家，處理違規(guī)23家；上線進(jìn)銷存監(jiān)管系統(tǒng)，截至目前，共收集信息8236.56萬條，處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管系統(tǒng)累計上傳和流轉(zhuǎn)56萬人次；上線DRG智能審核系統(tǒng)，將威海市12家DRG試點(diǎn)醫(yī)院618個病組的病案首頁數(shù)據(jù)接入DRG系統(tǒng)，共抓取違規(guī)病歷142份，疑似違規(guī)病歷115份；上線醫(yī)保基金風(fēng)控系統(tǒng)，識別異常單據(jù)923條。
??????關(guān)口前移+管服并重
??????發(fā)揮醫(yī)?；鸸芸亍霸啤毙?/strong>
??????威海市醫(yī)療保障局雙向發(fā)力充分釋放醫(yī)保智能監(jiān)控平臺的數(shù)據(jù)集合優(yōu)勢，全力推動監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上規(guī)范基金使用。開發(fā)上線了一體化智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一知識庫和規(guī)則庫，從醫(yī)師診療用藥到醫(yī)保結(jié)算支付，全程設(shè)置“三審三攔截”六道關(guān)口，實(shí)現(xiàn)事前事中事后全鏈條監(jiān)管。目前醫(yī)保智能監(jiān)管平臺已覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核內(nèi)容涵蓋了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等6個險種，共上線8類知識庫70.6萬條數(shù)據(jù)、住院規(guī)則1.68萬條、門診規(guī)則1.13萬條，并實(shí)時動態(tài)更新。
??????此外，作為全國醫(yī)保智能監(jiān)控試點(diǎn)城市之一，威海市牢固樹立“大融合、大聯(lián)動、大治理”理念，堅持問題導(dǎo)向，不斷完善智能監(jiān)控運(yùn)行機(jī)制。在二級以上醫(yī)院成立了醫(yī)保工作管理委員會，對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)流、信息流、基金流的同步。在威海市立醫(yī)院、威海婦幼保健院還上線了入院審批系統(tǒng)，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)病種進(jìn)行全方位監(jiān)控。建立基金運(yùn)行監(jiān)管分析報告制度，定期對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)基金運(yùn)行情況開展大數(shù)據(jù)分析，及時掌握關(guān)鍵指標(biāo)的變動態(tài)勢，共發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用異常、次均費(fèi)用增長過快等問題線索793個。針對意外傷害騙保案件多發(fā)問題，設(shè)立山東省首個駐院稽核工作站。在威海市范圍內(nèi)開展“醫(yī)保助企”專項(xiàng)行動，通過舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放政策匯編、公眾號線上培訓(xùn)等形式，在各區(qū)市對醫(yī)保工作人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展業(yè)務(wù)專題培訓(xùn)，重點(diǎn)從《條例》宣貫、醫(yī)藥價格政策、基金監(jiān)管案例分析三方面進(jìn)行政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，2021年上半年共開展培訓(xùn)6期，培訓(xùn)人員達(dá)2000余人次，全力打通政策落地“最后一公里”，從源頭上規(guī)范院端診療行為。
??????大數(shù)據(jù)時代的到來，新技術(shù)的應(yīng)用將成為一種趨勢，威海市醫(yī)保局智能監(jiān)控“云”數(shù)據(jù)將為醫(yī)?；鸨O(jiān)管匯聚多方力量，為參保群眾撐牢醫(yī)保基金“保護(hù)傘”。（Hi威?？蛻舳送ㄓ崋T 宮小棟 文/圖）
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