文登華庚醫(yī)院欺詐騙保案被全省通報

國家醫(yī)療保障局將每年4月定為“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月，按照國家的安排部署，4月21日，全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管視頻會議在濟南召開。會議總結(jié)2019年醫(yī)保基金監(jiān)管工作，分析醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的新形勢，就2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管任務(wù)作出部署。會后，省醫(yī)保局對近期各市查處的16起典型案例進行了通報，威海文登華庚醫(yī)院在列。威海將根據(jù)國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局工作部署，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保工作，現(xiàn)將省局通報的典型案例予以轉(zhuǎn)發(fā)，請全市各定點機構(gòu)引以為戒、守法經(jīng)營。

1.濟南天壇醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，該院存在實際治療項目與醫(yī)囑不符、拉病人入院并按住院人數(shù)抽取提成、對外出租醫(yī)院醫(yī)?？剖业葐栴}，涉及金額272043.13元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，自2019年7月1日起暫停與該院簽訂的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議一年，拒付實際治療項目與醫(yī)囑不符的費用193548.13元，追回已支付醫(yī)?；?8495元，扣除2019年已發(fā)生的履約保證金。

2.李滄區(qū)孫圣濤診所違規(guī)案

經(jīng)查，該診所存在醫(yī)療文書書寫不及時、藥品、醫(yī)療耗材等進銷存賬實不符、通過偽造醫(yī)療文書辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)等違規(guī)問題。2019年6月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定，追回醫(yī)?；?15余萬元，解除與該診所簽訂的社區(qū)定點和護理保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。對該診所通過偽造醫(yī)療文書辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的問題線索，移交公安機關(guān)進一步調(diào)查處理。

3.淄川寧智中醫(yī)院串換項目報銷案

經(jīng)查，2019年1至6月，該院違規(guī)套用收費項目“中醫(yī)定向透藥療法”，該療法不使用中醫(yī)藥物，只使用“理療電極片”且不含任何藥物成分，住院病歷中也未記載相關(guān)中醫(yī)藥物的配方或成藥名稱，涉及金額93826.2元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，自2019年10月1日起暫停與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個月，追回醫(yī)保基金93826.2元，約談該醫(yī)院主要負責人，對違規(guī)行為限期整改。

4.王某某欺詐騙保案

經(jīng)查，棗莊市臺兒莊區(qū)參保居民王某某（已故），2017年安排其子王某某用偽造的省外就醫(yī)住院發(fā)票報銷醫(yī)保金191069.83元。2018年，當?shù)蒯t(yī)保部門查實后下達《醫(yī)保基金退還通知書》，責令王某某限期退還非法獲得的醫(yī)保報銷金，但其拒絕簽收和退還。2019年初，當?shù)蒯t(yī)保部門按照法定程序移交公安機關(guān)。

5.東營慈銘綜合門診部違規(guī)報銷案

經(jīng)查，2019年，該門診部存在以食療處方違規(guī)報銷醫(yī)?；鸬膯栴}，涉及金額59619.84元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，追回醫(yī)?；?9619.84元，暫停兩名涉事醫(yī)保醫(yī)師王某、李某某資格3個月。

6.黃海骨科醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，該院存在過度檢查、冒名頂替就醫(yī)違規(guī)報銷費用、進銷存不符等問題，涉及金額664345.38元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，追回醫(yī)?；?64345.38元，對冒名頂替就醫(yī)違規(guī)報銷費用給予行政處罰21837.6元；自2019年8月起，暫停醫(yī)保結(jié)算直至整改到位。

7.濰坊市臨朐縣蘇某欺詐騙保案

經(jīng)查，蘇某之子因病于2016年2月在省外醫(yī)院治療，住院總費57925.25元。2016年2月至8月期間，蘇某偽造住院發(fā)票95487.05元和相應(yīng)住院費用清單，騙取醫(yī)?；?8889.39元。當?shù)蒯t(yī)保部門責令其于2019年7月17日退回所騙取的醫(yī)?；?，蘇某逾期仍未退回醫(yī)?；?，現(xiàn)此案已移交公安機關(guān)處理。

8.嘉祥順康護理院欺詐騙保案。

經(jīng)查，該院存在患者住院病歷與實際入院病情不相符、無指征檢查、掛床住院等問題，涉及金額5286.13元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，自2019年8月13日起暫停與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個月，追回違規(guī)報銷資金5286.13元，罰款26430.65元，取消涉事醫(yī)生馮某醫(yī)保醫(yī)師資格。

9.岱岳區(qū)大汶口衛(wèi)生院柏子分院違規(guī)案

2019年4月18日，當?shù)蒯t(yī)保部門夜間稽查稽核時，發(fā)現(xiàn)該院存在掛床住院、醫(yī)生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等問題。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，扣回2019年1月1日至2019年4月18日該院醫(yī)保統(tǒng)籌報銷額170152.85元，取消該院收治參保人員住院的資格并給予相應(yīng)扣分，亮黃牌一次。

10.威海文登華庚醫(yī)院欺詐騙保案

經(jīng)查，該院存在虛傳費用、重復(fù)收費、套餐式收費、誘導住院、虛假住院、偽造病例等問題，涉及金額118999元。2019年6月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定解除與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對其違規(guī)費用118999元按協(xié)議規(guī)定追回；對其欺詐騙取的醫(yī)?；?669.6元予以追回并處二倍罰款3339.2元。

11.日照華方中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，該院在開展白內(nèi)障治療時，普遍采用“大換藥”或“特大換藥”項目。根據(jù)《日照市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定，上述兩項目使用時要求“敷料面積超過30平方厘米”，與該院白內(nèi)障治療實情不符，涉及違規(guī)金額174240元。2019年7月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定，追回醫(yī)?；?74240元，扣除該院日?？己朔謹?shù)3分。

12.聊城永衡康復(fù)醫(yī)院虛記診療費用案

2019年9月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，在該醫(yī)院治療的參?；颊邔O某、于某等9人病例中存在虛記費用問題，涉及金額4432元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，追回醫(yī)?；?432元，并處罰款8864元。

13.臨沂市蘭山區(qū)臨西工業(yè)園醫(yī)院虛記診療項目案

2019年3月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，該院存在虛記參?；颊咦≡涸\療項目等問題，涉及金額129600元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，拒付該院虛記的診療費用129600元，暫停該院醫(yī)保結(jié)算1個月。

14.濱州市博興縣仁愛醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，該院存在財務(wù)管理不規(guī)范和藥品管理不規(guī)范、掛床住院、過度檢查等問題，涉及金額21058.6元。2019年8月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定，暫停與該院簽訂的醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，限期6個月完成整改，扣除掛床住院統(tǒng)籌支付費用7278.6元，扣減質(zhì)量保證金30000元，拒付費用54917.03元。

15.德州市寧津安民醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，該院兩名醫(yī)生吳某、張某在變更執(zhí)業(yè)地點后，仍違規(guī)在該院從事醫(yī)療行為，收治患者95人次，違規(guī)報銷醫(yī)?；?57468.85元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定，自2019年8月1日起，解除與該院簽訂的醫(yī)保協(xié)議，追回該院違規(guī)報銷費用157468.85元。

16.菏澤高新區(qū)二郎廟衛(wèi)生院違規(guī)案

經(jīng)查，該院存在違規(guī)收費、過度檢查、擅自新增診療項目等問題，涉及違規(guī)金額243218.23元。2019年，當?shù)蒯t(yī)保部門決定，拒付違規(guī)醫(yī)保費用243218.23元，約談該院主要負責人，責令該醫(yī)院進行全面整改。（來源：威海市醫(yī)保局）